第四部分  各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则

急性细菌性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病 毒、腺病毒所致，有时也由肠道病毒所致，病程多为自限性，一般不需要使用抗菌药物，予以对症 治疗即可痊愈，少数患者可原发或在病毒感染基础上继发细菌性感染，抗菌药物仅限于出现细菌感 染症状，如咳脓痰或流脓涕、白细胞增高等时才应用。

急性细菌性咽炎及扁桃体炎

急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为 A 组溶血性链球菌，少数为 C 组或 G 组溶血性链球

菌。

【治疗原则】

1.针对溶血性链球菌感染选用抗菌药物。

2.必要时给药前先留取咽拭子培养，有条件者可做快速抗原检测试验（RADT）作为辅助病原诊断。

3.由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症（急性风湿热和肾小球肾炎），因此抗菌治疗 以清除病灶中细菌为目的，疗程需 10 天。

【病原治疗】

1.青霉素为首选，可选用青霉素 G，也可肌内注射普鲁卡因青霉素或口服青霉素 V，或口服阿莫 西林，疗程均为 10 天。

2.青霉素过敏患者可口服四环素或对溶血性链球菌敏感的氟喹诺酮类。大环内酯的应用应参照当 地药敏情况。

3.其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程 10 天，但不能用于有青霉素过敏性休克史 的患者。

急性细菌性中耳炎 

病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现，不需用抗菌药物，但如表现为急性起病的耳部疼痛、 听力下降、发热、鼓膜进行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴黄色渗液时，则需考虑急性细菌性中 耳炎的临床诊断，可予以抗菌治疗。急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡 他莫拉菌最为常见，三者约占病原菌的近 80%；少数为 A 组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。

【治疗原则】

1.抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等。

2.疗程 7～10 天，以减少复发。

3.中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。

【病原治疗】

1.初治可口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β-内酰胺酶菌株多见时，也可口 服阿莫西林/克拉维酸。

2.其他可选药物有第一代或第二代口服头孢菌素。

3.用药 3 天无效的患者应考虑为耐青霉素肺炎链球菌感染可能，可选用大剂量阿莫西林/克拉维 酸口服或头孢曲松静脉滴注。

4.青霉素过敏患者可慎用头孢菌素类（有青霉素过敏性休克史者除外）。

急性细菌性鼻窦炎

急性细菌性鼻窦炎常继发于病毒性上呼吸道感染，以累及上颌窦者为多见。病原菌以肺炎链球 菌和流感嗜血杆菌最为常见，两者约占病原菌的 50%以上；卡他莫拉菌在成人和儿童中各约占病原 菌的 10%和 20%；尚有少数为厌氧菌、金黄色葡萄球菌、A 组溶血性链球菌及革兰阴性杆菌。

【治疗原则】

1.初始治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，如阿莫西林/克拉维酸，而后根据 治疗反应和细菌培养及药敏试验结果调整用药。

2.局部用血管收缩药，以利于鼻窦内脓液引流。

3.疗程 10～14 天，以减少复发。

【病原治疗】

抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同。

急性细菌性下呼吸道感染

 急性气管—支气管炎 

本病以病毒感染多见，多数病例为自限性。

【治疗原则】

1.以对症治疗为主，不应常规使用抗菌药物。

2.少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。

3.以下情况可予抗菌药物治疗：75 岁以上的发热患者；心力衰竭患者；胰岛素依赖性糖尿病患 者；严重神经系统疾病患者。

【病原治疗】

1.可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用大环内酯类、四环素类或氟喹诺酮类。

2.肺炎衣原体感染可用多西环素、大环内酯类或氟喹诺酮类。

慢性阻塞性肺疾病急性加重 

慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重可由感染、空气污染或其他因素引起。

【治疗原则】

1.具备呼吸困难加重、痰量增多和脓性痰 3 项症状，或 2 项症状而其中 1 项为脓性痰为抗菌治 疗的指征。

2.最常见病原为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌，肺炎支原体相对少见。

3.具备下列 2 条或 2 条以上标准，需考虑铜绿假单胞菌感染可能：最近住院史；经常（每年 4 次）或最近 3 个月使用抗菌药物；病情严重（FEV1＜30%预计值）；既往急性加重时曾分离出铜绿假 单胞菌；有结构性肺病（如支气管扩张）；使用糖皮质激素者。

4.注意结合当地病原体流行病学分布及抗菌药物的耐药情况。

5.对疗效不佳的患者可参考痰液培养和药敏试验结果调整用药。

6.轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。

盆腔炎

 盆腔内感染常见的病原体有淋病奈瑟菌、肠杆菌科细菌、链球菌属和脆弱拟杆菌、消化链球菌、 产气荚膜杆菌等厌氧菌，以及沙眼衣原体、解脲脲原体和病毒等。

【治疗原则】

1.采取血、尿、宫颈管分泌物和盆腔脓液等标本做病原学检测。

2.发热等感染症状明显者，应全身应用抗菌药物。

3.盆腔炎病原大多为需氧菌、厌氧菌、沙眼衣原体及支原体等某些病原体的混合感染，建议治 疗时应尽量覆盖上述病原微生物。获知病原菌检查结果后，结合治疗反应调整用药。

4.抗菌药物剂量应足够，疗程宜 14 天，以免病情反复发作或转成慢性。症状严重者初始治疗时 宜静脉给药，病情好转后可改为口服。

【抗感染治疗】

1.宜选药物：通常选用二代或三代头孢菌素类＋甲硝唑/替硝唑＋多西环素/阿奇霉素，或青霉 素类＋甲硝唑/替硝唑＋多西环素/阿奇霉素，或氧氟沙星/左氧氟沙星＋甲硝唑/替硝唑。

2.如有病原学证据，应当参考药敏结果及治疗反应适当调整药物。

性传播疾病 

常见的性传播疾病包括梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎（或宫颈炎）及生殖器疱疹等。

【治疗原则】

1.明确诊断后应参照卫生部 2000 年颁布的《性病诊疗规范和性病治疗推荐方案》尽早开始规范 治疗。

2.治疗期间禁止性生活。

3.同时检查和治疗性伴侣。

侵袭性真菌病

 侵袭性真菌病病原菌分为致病性真菌和条件致病性真菌。致病性真菌多呈地区流行，包括组织 浆胞菌、粗球孢子菌、马尔菲尼青霉菌、巴西副球孢子菌、皮炎芽生菌、暗色真菌、足分枝菌和孢 子丝菌等。条件致病性真菌有念珠菌属、隐球菌属、曲霉属、毛霉属、放线菌属、奴卡菌属等，当 前我国以念珠菌、曲霉和隐球菌常见。

【治疗原则】

1.治疗策略：①对尚未发生侵袭性真菌感染的高危患者可考虑进行预防性治疗；②对可能已发 生侵袭性真菌感染的患者进行诊断性试验治疗；③对很可能已发生侵袭性真菌感染的患者进行经验 治疗；④对确诊患者进行目标治疗。

2.治疗药物选择：根据感染部位、致病真菌种类及患者病理生理状态选择用药。在病原真菌未 明确前，可参考常见的病原真菌给予经验治疗；明确病原真菌后，可根据经验治疗的疗效和药敏试 验结果调整给药。

3.初始治疗：重症患者常需要静脉给药，或采用注射和口服给药的序贯疗法，通常不推荐常规 联合治疗；严重感染者或初始治疗不能控制的感染，应采用有协同作用的抗真菌药物联合治疗。

4.疗程通常较长，需要考虑患者的免疫状态、感染病原菌和药物种类，一般在 6～12 周或以上。

5.辅助治疗：在应用抗真菌药物的同时，应积极治疗可能存在的基础疾病，增强机体免疫功能。

6.手术：有指征时需进行外科手术治疗。

【常见侵袭性真菌病的治疗原则】 一、曲霉病

治疗原则：

1.诊断侵袭性曲霉病后必须进行快速且强有力的针对性治疗。

2.宜选药物：伏立康唑，两性霉素 B 及其含脂制剂；可选药物：伊曲康唑、泊沙康唑，卡泊芬 净、米卡芬净。

3.初始治疗时需要静脉给药，不推荐常规采用联合治疗，在标准治疗不能控制或多部位严重感 染时可考虑联合治疗。

4.纠正粒细胞缺乏状态在治疗中至关重要，可以应用粒细胞集落刺激因子或粒细胞/巨噬细胞集 落刺激因子。

5.部分患者需手术切除局部曲霉侵袭感染病灶。

6.检测血清中半乳甘露聚糖（GM）水平有助于判断治疗效果和预后，但半乳甘露聚糖水平降至 正常并不能作为停止抗真菌治疗的标准。

7.抗曲霉治疗疗程通常较长，最短为 6～12 周，根据治疗反应其疗程可达数月或更长，需根据 个体情况而定。

8.停药指征：临床症状和影像学病灶基本消失，微生物学清除以及免疫抑制状态的逆转。 二、念珠菌病 念珠菌血症是当前最常见的系统性或侵袭性念珠菌病，白念珠菌是念珠菌血症最常见的致病原，

但近年非白念的比例不断升高。 治疗原则：

1.诊断时需注意开放性标本（如痰标本）培养念珠菌阳性的价值有限，切忌仅根据痰标本培养 阳性决定初始治疗。

2.念珠菌血症应在明确诊断后尽早进行抗真菌治疗。念珠菌病开始治疗的时机取决于对危险因 素的临床评价、侵袭性念珠菌病的血清标志物检测和非无菌部位真菌培养结果的综合分析。

3.应重视念珠菌种属的鉴别及药物敏感试验结果。

4.宜选药物：氟康唑，卡泊芬净，米卡芬净，两性霉素 B 及其含脂制剂；可选药物：伏立康唑、 伊曲康唑、泊沙康唑、氟胞嘧啶。

5.治疗方案应根据病情严重程度、病原体及其药敏情况、抗真菌药物暴露史及当地念珠菌流行 病学状况做出相应调整。

6.对于光滑念珠菌和克柔念珠菌引起的感染，宜选用棘白菌素类或两性霉素 B 治疗。

7.念珠菌血症患者原则上应拔除深静脉置管，并进行眼底检查。

8.念珠菌病的抗真菌治疗疗程因不同部位感染而异。念珠菌血症的抗真菌治疗疗程为血培养阴 性后再用 2 周。骨髓炎的疗程通常为 6～12 月，关节感染的疗程至少为 6 周。其他念珠菌病治疗疗 程尚不明确，一般认为一旦培养和/或血清学检查结果转阴时应停止治疗，通常在 2 周以上。

三、隐球菌病

治疗原则：

1.对疑有播散、或伴有神经系统症状、或血清隐球菌荚膜多糖抗原检测阳性的患者，应行腰椎 穿刺进行脑脊液隐球菌检查以判断是否有中枢神经系统感染。

2.中枢神经系统隐球菌病治疗时，诱导治疗宜选两性霉素 B 或其含脂制剂联合氟胞嘧啶，如无 法耐受者可选氟康唑治疗；巩固和维持治疗宜选氟康唑。诱导治疗疗程 2～4 周，巩固和维持治疗疗 程 6～12 月。必要时可考虑脑脊髓液引流与局部应用两性霉素 B。

3.非中枢神经系统隐球菌病治疗时，免疫抑制和免疫功能正常的轻至中度隐球菌病患者宜用氟 康唑治疗，疗程 6～12 月；重症隐球菌病和隐球菌血症患者的治疗同中枢神经系统感染。

4.手术治疗适用于单个病灶需明确诊断或影像学持续异常且抗真菌治疗无效的患者。

结核分枝杆菌感染

 【治疗原则】

1.贯彻抗结核化学药物治疗（以下简称化疗）的“十字方针”（早期、联合、适量、规则、全程）：

（1）早期：应尽可能早发现和早治疗。

（2）联合：联合应用多种抗结核病药物，提高杀菌力，防止细菌产生耐药性。

（3）适量：剂量适当，减少不良反应和细菌耐药性的产生。

（4）规则：按照化疗方案，按时、规范服药。

（5）全程：必须教育患者坚持完成全疗程治疗。

2.化疗方案的制订与调整用药的基本原则：

（1）按照患者不同的病变类型选用国际和国内推荐的标准化疗方案。

（2）对耐药患者的化疗方案中，至少包含有 4 种或 4 种以上患者未曾用过或病原菌对之敏感的 药物。

（3）切忌中途单一换药或加药，亦不可随意延长或缩短疗程。掌握好停药或换药的原则。

（4）治疗过程中偶尔出现一过性耐药，无须改变正在执行的化疗方案。

（5）合并人类免疫缺陷病毒感染或艾滋病患者可以使用利福布汀代替利福平。

【病原治疗】

1.一般分为强化治疗阶段（强化期）和巩固治疗阶段（巩固期），标准短程化疗方案中强化阶段 以 4 种药物联合应用 2 个月，巩固阶段以 2～3 种药物联合应用 4 个月。

2.初治菌阳/或菌阴结核推荐治疗方案：2HRZE/4HR（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E： 乙胺丁醇）。强化期使用 HRZE 方案治疗 2 个月，继续期使用 HR 方案治疗 4 个月。疗程一般 6 个月。 对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程

3.复治结核推荐治疗方案：2SHRZE/6HRE 或 3HRZE/6HRE（S：链霉素）。强化期使用 SHRZE 方案 治疗 2 个月，继续期使用 HRE 方案治疗 6 个月；或强化期使用 HRZE 方案治疗 3 个月，继续期使用 HRE 方案治疗 6 个月。获得患者抗结核药物敏感试验结果后，根据耐药谱以及既往治疗史选择合理 治疗方案。疗程一般 8 个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。

4.耐多药结核推荐治疗方案：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）Cs （PAS ）Pto /18 Z Lfx（Mfx） Cs（PAS ）Pto 方案（Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Cm：卷 曲霉素，Pto：丙硫异烟胺，PAS：对氨基水杨酸，Cs：环丝氨酸）。

强化期使用 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）Cs （PAS）Pto 方案 6 个月，继续期使用 Z Lfx（Mfx） Cs （PAS）Pto 方案 18 个月（括号内为可替代药品）。疗程一般 24 个月。对于病情严重或存在影响 预后的合并症的患者，可适当延长疗程。特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。

非结核分枝杆菌感染

 【治疗原则】

1.不同种类的非结核分枝杆菌对药物治疗反应不一，故应尽早进行病原检查和药敏试验，选用 敏感抗菌药物。

2.结核病用药的“十字方针”也适用于非结核分枝杆菌病，通常需联合用药，一般以 3～5 种药 物为宜。

3.多数非结核分枝杆菌病，疗程为 6～24 个月。

4.某些快生长型非结核分枝杆菌病，可能需要同时外科手术治疗。

5.人类免疫缺陷病毒感染或艾滋病患者合并鸟分支杆菌复合群感染者须终身用药，但应避免使 用利福平。

【病原治疗】

非结核分枝杆菌病的主要病原菌有鸟分枝杆菌复合群（MAC）、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、偶 然分枝杆菌、溃疡分枝杆菌等。

常用药物有新大环内酯类、利福霉素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、乙胺丁醇、四环素类、磺胺 类、碳青霉烯类和头孢西丁等。

麻风分枝杆菌感染

 麻风分枝杆菌感染主要通过与麻风病患者的长期密切接触传播。

【治疗原则】

1.明确诊断后应尽早开始规范治疗。

2.世界卫生组织推荐用多种药物联合化疗，可提高疗效，降低复发率。

3.应密切注意治疗药物的不良反应，用药期间应定期检查血常规和肝功能。

【病原治疗】

世界卫生组织推荐的成人麻风病患者治疗方案如下：

1.多菌型：利福平＋氨苯砜＋氯法齐明，疗程 12 个月（亦有建议 24 个月者）。

2.少菌型：利福平＋氨苯砜，疗程 6 个月。

白  喉 

本病为由白喉棒状杆菌引起的急性传染病。

【治疗原则】

1.用药前，取咽喉部假膜边缘处分泌物做涂片革兰染色及细菌培养，以明确病原。

2.涂片见到疑似白喉棒状杆菌、有白喉患者接触史或去过白喉流行区、以往未接种过白喉疫苗 者，应立即予以白喉抗毒素及抗菌药物治疗。

3.涂片找到疑似白喉棒状杆菌，即使无白喉患者接触史、未去过白喉流行区，亦需立即采取上

述治疗措施，并等待细菌培养结果。

【病原治疗】

1.抗菌药物首选青霉素。青霉素过敏的患者可用红霉素。疗程 7～10 天，直至咽拭子培养阴性。

2.同时用白喉抗毒素。青霉素不能代替白喉抗毒素。

3.用青霉素及白喉抗毒素前均须先进行皮肤过敏试验。

百日咳

 本病为百日咳博德特菌引起的急性呼吸道传染病。

【治疗原则】

1.在给予抗菌药物前先取鼻咽分泌物标本做细菌培养及药敏试验，以明确病原。

2.有百日咳接触史、典型阵发性痉挛性咳嗽（新生儿及幼婴可无典型痉挛性咳嗽，成人或年长 儿可仅有干咳及长期咳嗽）、周围血象示白细胞总数增高［（20～30）×109/L］、分类淋巴细胞明显 增加（0.60～0.80）者，百日咳临床诊断成立，应立即开始抗菌治疗。

3.痉挛性咳嗽后期患者不需用抗菌药物，对症治疗即可。

【病原治疗】

首选红霉素，备选 SMZ/TMP，疗程 2 周。

中性粒细胞缺乏伴发热

 中性粒细胞缺乏伴发热患者是一组特殊的疾病人群。由于免疫功能低下，感染的症状和体征常 不明显，感染灶也不明确，发热可能是感染的唯一征象。其病情凶险，感染相关死亡率高。常见病 原体以细菌为主。

【治疗原则】

1.尽早开始经验治疗。

2.选择药物应覆盖可能引起严重并发症，威胁生命的常见和毒力较强的病原菌，直至获得准确 的病原学培养结果。

3.常规使用抗假单胞菌β-内酰胺类药物，如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢 哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类可作为首选药物。

4.对于血液动力学不稳定者，可联合抗革兰阳性球菌的药物。

【病原治疗】

参照《血流感染》中的表 4-17“血流感染的病原治疗”。